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种植牙临床指引(02) - 诊断和临床检查

 

02. 诊断

    

疗计划中所需的检查诊断项

 

1) 问诊

  ① 患者的主要症状、现病史

  ② 口腔及临床既往史

  ③ 患者的期望

2) 口内检查

  ① 视诊

  ② 触诊

3) 修复学检查

  ① 颞下颌关节检查

  ② 咬合检查

  ③ 模型检查

4) 放射线检查

  ① 影像诊断检查

  ② 使用手术用支架拍摄做影像诊断检查

 

 

 

1. 检查

 

诊断是患者使用种植体修复治疗的第一步。

牙科医生对病人实施检查并制定最合适的治疗方案后,按决定的治疗方案植入种植体。

种植体的治愈期间结束后,实施种植体修复治疗,此后要做好维护管理。

 

种植治疗的诊断和治疗计划制定阶段对综合分析患者的情况、进行适当的临床检查、制定最合适的治疗方案有很大帮助,是必须实施的。

 

治疗计划确立后,医生应做充分的说明,使患者理解并选择治疗计划,只有在确认种植治疗比其他治疗更有优势的情况下才选择种植治疗。

 

如果事先对患者的信息收集不够或治疗方案不完整,可能会出现外科或是修复问题、治疗后患者对性能或美观不满意的情况。

 

为了评估患者,需要先实施下列内容后,再建立治疗计划并进行手术。

  1) 调查临床病史、口腔病史及社会病史。

  2) 口内及口外检查、放射线检查。

  3) 调查患者是否存在精神性问题

  4) 检查安装在颌架上的诊断模型。

  5) 试戴义齿和诊断模型的评价。

  6) 患者签订知情同意书。

02.JPG

 

从临床病史、口腔病史、社会病史综合考虑患者的全身健康状态是否适合接受种植手术。

高龄的无牙颌的患者需要有坚持长时间手术的体力,需要能够在复杂的修复治疗过程中定期来医院。

通过患者过去的口腔治疗史,综合考虑患者的期待值,评价是否能满足其性能和美观性,通过患者的职业等社会病史相关的因素来决定治疗方案。

 

口外检查中首先检查的是整体容貌的非对称。

如果非对称是因为偏侧咀嚼产生的咀嚼肌的肥大或萎缩引起的,应做好记录。

 

特别是抱怨种植手术后出现凹陷等容貌变化的情况很多,应认真观察并记录软组织的量和形态。

仔细观察颞下颌关节运动以及机能功能是否有问题。

 

记录是否有咬合垂直距离及口周软组织支持不足或过多引起的美观问题,根据评价笑线的高低和骨骼结构,从修复的方面帮助树立治疗计划。

 

通过对口腔内的观察评价残存的牙齿,区分哪个牙齿要拔掉哪个牙齿要保留。

 

残存的牙齿哪怕是健康的,如果影响整体治疗计划应考虑拔掉,此时应参考患者的意见决定治疗计划。

了解牙体缺失的牙拔除的原因可以作为种植牙预后的一个参考。

种植的个数和治疗方法不仅受到缺损范围的影响,也会因牙槽骨条件而不同,所以决定治疗方法和种植个数之前,患者的颌骨状态要根据不同的Angel氏分类作出评价。

患者的年龄和咬合情况也是确定治疗计划时需要参考的事项。

残存牙槽骨的缺损程度要从垂直和水平方向都要评价。

特别是术者容易忘记评价种植体与对颌牙齿的咬合距离。

务必要确认上下颌牙齿的咬合状态。

确认咬合状态是推测出患者的咀嚼习惯、咀嚼力、异常机能的好方法,也是为弥补生物学可疑不良预后建立治疗计划的基础。

 

模型应充分包含种植区的前庭部,模型观测是获得之前无法检查到的咬合关系、咬合面、牙槽骨吸收状态等多种信息的重要过程,医生应参考口腔内外所见状况和诊断影像,从模型上树立最终方案。

咬合面倾斜的情况很多,在进行大范围修复治疗时,一定要做面弓转移(facebow transfer),掌握三维的颌间关系。

最终从颌架中确定的咬合垂直距离,最终确定治疗方案是防止在大范围的修复过程中出现容貌变化的最好的办法。

 

 

2. 放射线检查

 

种植治疗过程中,术前确立治疗方案时,为了决定种植体确切的大小、数量及位置,外科手术过程中,为确定器械与种植体的位置、制作修复体过程中为评价种植体和修复体以及为了长期的追踪检查,需要使用诊断影像。

 

为了该过程中的正确评价,诊断影像应满足以下条件:

 

   ① 分辨率高。

   ② 解剖学结构的重叠少。

   ③ 需要横截面影像,以便评价牙槽骨的颊舌向宽度、牙槽嵴的倾斜、下颌管等解剖学结构的位置关系等。

   ④ 应该使影像图片的变形最小化并可以预测影像图片的变形程度,以便可以精确测定垂直面和水平面的距离。

   ⑤ 当然,应该足以检查皮质骨厚度和松质骨密度。

   ⑥ 应该可以将诊断影像中的位置精确的转移到临床操作中。

   ⑦ 获得诊断影像时,应该容易标准化。

 

目前还没有可以满足所有这些条件的影像,因此需要根据患者的状态和情况拍摄多种诊断

影像。

 

 

 1) 诊断影像的种类

 

    (1) 根尖放射性影像

    使用根尖放射性影像可以评价剩余骨的垂直高度、形态、骨密度、骨小梁的构造等,以及邻近牙齿、牙周组织、根尖部组织有无病变。

       因为可以确认牙齿的硬骨板或牙周韧带腔的厚度等结构,所以早期就可以发现并治疗邻近牙齿的根尖周炎等不利于种植体预后的因素。

       但是,要知道根尖片观察部位局限,无法精确显示解剖学结构间的实际距离、剩余骨的颊舌向宽度以及可利用的皮质骨的厚度。

 

    (2) 曲面断层片

       曲面断层片可以显示颌骨的整体状态,准备植入多个种植体的情况下,借助它可以对植入部位进行整体分析,而且可以显示出根尖片难以观察的

       上颌窦或下颌管等多种部位解剖结构的形态和位置,借助数字全景机是很有用的。

       而且可以对是否有必要进一步做精密的影像检查提供依据。

       但是,曲面断层片容易受到患者头部位置变化的影响、表现出多种放大率,难以测定解剖学结构之间的实际距离,无法精确了解剩余牙槽骨的

        颊舌向宽度、可利用的皮质骨的厚度及与下颌管之间的距离和范围,因此使用时,应该考虑这些缺点。

          03.jpg

 

    (3) 断层放射线影像(Tomography)  

       断层放射线影像可以获得横截面图像,提供更多关于剩余牙槽骨厚度、质量和主要解剖学结构方面的信息。

       因为断层放射线需要相对较长的拍摄时间,所以主要在植入一两个种植体的情况下使用。

       但是,断层放射线影像过于模糊,在骨外形出现急剧转变的部位无法显示出明显的界限,而且容易受到邻近牙齿和金属修复体的影响,产生重叠。

       因此使用时,需要考虑到这些缺点。

 

    (4) 电算化断层影像(Computed Tomography),锥束形电算化断层影像(锥束CT(CBCT))

       CBCT是提供最大限度的可利用骨的信息,无需纠正放大倍率即可很容易的测定距离。

       因为可以观察到曲面断层片、横截面影像,因此可以掌握下齿槽神经等主要解剖学构造的准确位置和骨的高度、颊舌向宽度、骨密度最大的部位,

        以便选择最合适的种植体植入位置并选择合适的种植体长度和角度,这些有用的信息都可以获取到。

       但是,较其它诊断影像法也有一些缺点,如放射线量大、患者活动引起的误差、口腔内金属导致的线状错误、不均匀的量平均效果等。

 

 

2) 植手之前的诊断影像的利用

制定种植计划时为了决定种植体的确切的大小、数量、位置,应该做确切的放射线检查。

利用诊断影像评价如下事项:

首先,评价预计植入的部位的骨量和质。评价骨的高度和宽度,看骨的状态是否足够支持种植体。

第二,评价周围解剖学构造。在下颌:颏孔、下颌管、颌下腺等的形态和位置;在上颌:切牙孔、切牙管的形态和位置、前牙和尖牙部位的舌侧皮质骨的

       下沉状态、上颌窦和鼻腔等都需要评价。

第三,在预计植入的部位,要评价是否存在阻生牙、残存牙根、炎症性病灶等。

第四,必要的话,要评价手术部位的局部骨密度和全身骨密度。

 

 

 

3) 植手中,诊断影像的使用

手术中,为了确认工具或种植体的准确位置,评价其是否侵犯了其它部位,应该使用诊断影像。

 

4) 植手诊断影像的利用

 

种植体植入后,短期内为了评价植入体的植立状态、与周边骨的结合状态以及是否侵犯了解剖学构造,为了评价永久修复体制作后种植体和修复体是否切合、种植体的牙槽骨状态,需要使用诊断影像。

为此,最好实现标准化,可以持续正确的比较骨的高度变化。

 

影像诊断检查可确认种植体植入情况,可作出持续评价,手术后,肩台连接并安装修复体后要做影像检查,之后最好也在适当的时间做定期放射线检查。

一般情况下,为了检查种植体周边的骨的消失或为了进行全面检查,可使用根尖放射影像和曲面断层,神经障碍等情况下,要使用CBCT。

 

 

 

 

3. 全身疾病检查

 

实施种植手术之前有必要通过问诊及物理化学检查确认是否有全身性疾病。

 

这不仅是为了对治疗的预测,也是为了防止术中及术后的危险及并发症,是医生事前应对中重要环节。

 

 

1) 糖尿病(Diabetes Mellitus: DM)

 

糖尿病是碳水化合物不通畅,空腹或餐后发生高血糖的一种疾病。

先天性糖尿病是胰腺的胰岛β细胞被破坏,无法产生胰岛素所引发的Type I DM和胰岛素分泌障碍或是存在对胰岛素有抵抗的Type II DM。

除此之外还有胰腺产生疾病或是有抗胰岛素作用的激素形成的内分泌疾病(acromegaly, cushing-syndrom, pheochromzytom等)、服用药物(固类醇、利尿剂thiazide等)后,或是营养不良导致二次糖尿病。

糖尿病除了自身的危害,还会引发并发症,比如1. 微血管病/大血管病变 2. 免疫力低下引发的易感染, 3. 血液内脂肪增加和脂肪肝, 4. 超高血糖引发的晕厥(coma)等等。

 

大血管病变包括高血压、冠状动脉疾病、外周动脉血管的血液循环功能障碍及脑中风等。 微血管病变包括神经损伤、组织坏死、网膜和心脏的肾小球中的血管损伤等。

正常血糖数值应该是空腹70~100mg/dL,餐后2小时140mg/dL以下,患有糖尿病的话,空腹时120mg/dL,餐后2小时200mg/dL以下。

 

牙科治疗时,如果血糖调节不好,低血糖及高血糖可能会引发休克或有感染的风险,治疗前应做血糖检查,必要时要做血糖调节,之后在无菌状态下实施手术,术后应该服用抗生素。

如前所述,如果诊断确切且没有未经治疗的糖尿病或严重并发症,注意上述技术问题开展种植手术,术后切实做好管理即可。

我们认为手术前后使用抗生素与否对种植成功与失败没有影响,多种研究结果也显示不会产生影响。

但是糖尿病会影响骨代谢活动及软组织痊愈是事实,会导致种植手术时无法正常痊愈。

治疗前应该检查血糖确认是否已调节血糖了,通过定期的血糖检查和调节为良好的痊愈创造条件。

 

2) 心血管疾病

需要强调的是,心血管疾病患者跟与种植牙手术相关的一般治疗一样,手术范围大或是手术时间长的情况下,麻药的用量就要加大,可能会增加手术的紧张和疲劳。

 

 

(1) 高血压

 

高血压分为无法得知病因的原发性高血压和已知病因的肾脏性高血压、内分泌性高血压、大动脉峡部狭窄(aortieisthmus stenosis)引发的高血压。

主要并发症有 1.视网膜的血管变化和损伤以及视网膜损伤 2. 心脏衰竭及冠状动脉疾病(占高血压引起的死亡原因的60%), 3. 脑出血和脑梗塞等脑损伤 4. 肾功能障碍 5. 腹部大动脉类形成等。

 

对可能患有高血压的患者术前应测定血压,血压持续偏高的话(160~170/100~110mmHg以上),应到内科医生那里诊断和治疗之后再接受手术。

 

 

手术使用的局部麻醉剂应不含或是仅含小量的肾上腺素,尽量在无痛也不紧张的情况下实施手术。

 

 

(2) 冠状动脉疾病

心绞痛或心肌梗死的心脏疾病使给心脏供应氧气的冠状动脉变窄或者堵塞而产生的疾病。

运动、紧张以及有压力的时候,心肌需要的氧气量变大,通过冠状动脉的氧气供给无法满足需求的话就会引发疼痛和不安的心绞痛,严重的话还会引起能使心脏肌肉坏死的心肌梗死。

疼痛从胸、上腹部扩展到肩和左胳膊、下颌、口底、舌头,注意休息并在舌头下面使用硝酸甘油会减轻疼痛。

心肌梗死的情况下,采取如下措施疼痛也不减轻依然持续的话,会发生黄萎病、呕吐、冒冷汗,严重的话会丧失意识甚至死亡。

为了应急,牙科诊疗室中应备有甘油三酯(0.3~0.4mg) 、舌下喷雾剂、氧气供应设备以及人工呼吸设备。

 

(3) 心脏衰竭

意为心脏的水泵功能弱化的状态,心肌梗死、心脏搏动障碍、血液量减少以及药物引起的心脏衰竭。

肺水肿会引起呼吸混乱、呼吸短促、有疲劳感、下体浮肿、夜间排尿频。

肾功能衰竭患者术前应咨询内科医生,了解手术的可行性和危险性,危险性高的情况下应采用保存性补充修复或最大程度减少手术。

 

(4) 心脏瓣膜疾病及细菌性心内膜炎

细菌性心内膜炎是因alpha-溶血性草绿色链球菌和Staphyococcus, 肠球菌以及革兰氏阴性菌等感染损伤心内膜和心脏瓣膜而引起菌血症, 发热, 脾肿大, 栓塞等,不治疗的话会危及生命的疾病。

变形的心脏内膜引起最多的是风湿热导致的二尖瓣(mitral valve)结合以及人工心脏瓣膜和先天性、后天性瓣膜疾病和隔膜结合等。

 

为防止心内膜炎,接受牙科治疗或种植手术前,2小时之前口服阿莫西林 2.0g或是提前30分钟静脉注射。

对青霉素过敏的患者术前2小时口服克林霉素 600mg和头孢氨苄2.0g,或者静脉注射clindamycin 600mg及cefazolin 1.0g。

一般来讲,有心内膜炎危险的患者不建议接受种植手术,之前有心内膜炎病史或是复发的患者不适合接受种植手术。

 

3) 疏松症

骨质疏松症的特征是骨的量减少,骨的质降低,骨的细微构成物退化,骨折几率增大,是一种退行性疾病。

 

骨质疏松症患者有85%是女性,1/3的女性在闭经期后临床上应留意骨质疏松症。

 

骨质疏松症是闭经期后发生的绝经后骨质疏松症以及发生于老年人中的老年性骨质疏松症等首次骨质疏松症和内分泌疾病(Hypercortiolismus, hypogonadismus, 甲状腺功能亢进等) 以及营养缺乏、缺钙、缺乏运动及药物(类固醇, 肝素)造成的继发性骨质疏松症和遗传性疾病(osterogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos-syndrom, Marfan syndrome等)引发的骨质疏松症。

 

04-출처TopicCorbis.PNG

 

骨质疏松症的皮质骨变薄,骨小柱更加离散并脱钙。

预防和治疗骨质疏松症要服用雌性激素,补充钙,加强运动,骨质疏松症中颌骨的骨变化跟身体的其他部位的骨变化类似,但至今颌骨的骨质疏松症的程度跟用于骨质疏松症诊断的脊椎和 股骨中的骨质疏松症程度之间的关系还不明确,被诊断为骨质疏松症的病人并不一定就可以断定颌骨就有骨质疏松症。

种植治疗中骨质疏松症对后期结果有重要影响,但不是禁忌症,通过调整治疗方案,即通过增加种植体数量、增加种植体长度、调节咬合力可以成功开展手术。

 

近来被报导的Biphosphonate induced osteomyelitis被认为是诱因。

治疗骨质疏松症的药物很多,其中持续服用阿伦磷酸盐(fosamax)、利塞磷酸盐(Actonel)等双磷酸盐类系列药物的患者,拔牙或接受种植治疗、多种牙周疾病治疗时也会发生骨髓炎,所以有时需要先治疗骨髓炎。

至今的研究结果表明,推荐用通过CTx(C-telopeptide)的血中浓度确认是否做种植手术的方法。

 

下面我们谈一下全身疾病有关的种植体植入困难或是应该避免的疾病。

下列事项被认为是相对的禁忌症,根据主刀医生的判断决定植入的可行性。

 

与全身疾病有关的种植体植入,复杂的疾病确认如下。

  ① 急性感染性呼吸系统疾病 : 肺或上呼吸道以及鼻子有急性炎症性疾病时,手术时因呼吸困难会影响手术,所以应该治愈后再接受手术。

  ② 神经疾病导致的运动性障碍 : 这种情况下,治疗时持续或间歇性的摇动头部,对手术影响大。必要时可以采取全身麻醉手术。

  ③ 副甲状腺机能低下症 : 患有副甲状腺机能低下症的话,钙低下会导致肌肉僵直,可能会对种植体产生过大的负荷。激素的药物代替治疗后

       再实施种植手术。如果伴有副甲状腺性能低下引发的osteosclerosis,不应植入种植体。

  ④ 怀孕 : 怀孕期间的孕妇可能会患糖尿病,手术需要的局部麻醉剂和药物会对孕妇和胎儿的健康不利,所以为了保证孕妇和胎儿的健康,

         应该在产后再接受种植治疗。

 

 

 与全身疾病有关的种植体的植入方面,如下的疾病不能接受种植:

  ①骨代谢疾病 : 下列骨代谢型疾病中,破骨细胞活动增强,骨吸收过度或是骨代谢需要的维他命D, 钙, 磷酸盐, 激素(雌激素, 降血钙素,甲状旁腺激素) 

                     代谢障碍等会导致骨生成及骨化过程的功能障碍,不应种牙。

          ..副甲状腺机能亢进

          ..伴有骨硬化的副甲状腺机能低下症

          ..骨软化,佝偻病

          ..严重的骨质疏松症

          ..佩吉特氏并(Paget's disease)

  ② 伴有肾性骨病的心脏机能障碍 : 有心脏机能障碍时,钙三磷不足而引发骨软化, 甲状旁腺激素过量会导致骨软化症。

  ③ 受类固醇长期治疗的情况或长期治疗过的情况 : 长时间使用类固醇的话,会发生骨质疏松症,对感染的抵抗力降低,骨内毛细血管很容易受伤,

       种植体植入变得困难。

  ④ 治疗没结束或是没进行血糖调整的糖尿病及患有糖尿病并发症

  ⑤ 重症以上的肝病 : 参与血液凝固过程的凝固要素都是在肝内形成的,肝硬化者术中或术后可能会有止血困难,又使用抗生素的限制,

                           术前需要进行详细检查并经内科医生诊断。

  ⑥ 伴有免疫机能低下的疾病

  ⑦ psychologic factor : 对患者的种植治疗期待值过高或是患者的精神健康状态不佳,患者管理及治疗困难时

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